IAIR(国際統合リハビリテーション協会)
国際事業部より

 

ハロー!
IAIR国際事業部 所属の
吉田頌平です。

本日のテーマは、「皮膚」です。

あなたは、皮膚から関節可動域を
評価することはありますか?

私は、膝や股関節を人工関節に置換された方で
皮膚を切開して手術された場合に
皮膚の動きによく着目していましたが、

健常な部位の皮膚まで評価することは、
あまりありませんでした。

ところが近年の研究から、
割と早い段階から
健常な部位の皮膚も拘縮し始めることが
推察できました。

いずれも動物実験、マルチケースレポートの報告のため
エビデンスレベルは低いのですが、
筋筋膜の動きを、生活歴・科学的に考える上では
なかなか面白い内容です。

そこでこの機会に、
皮膚が関節可動域に及ぼす影響を
見直すことにしてみました。

 

【健常な方の身体が拘縮する兆候】

健常な方の四肢の一部を固定すると、
いつ頃から身体機能面で変化が現れるのでしょうか?倫理規定をクリアした上で、
Terkelsen(1 は以下のように報告しています。

30名の健常者の右前腕〜手関節を28日間ギプス固定し、
固定前、固定当日、固定後3日目、固定後28日目(ギプス除去日)で
それぞれ手指の粗大感覚、体表温度を測定したところ、
固定後3日目で手指に冷覚過敏・体表温度の上昇が、
固定後28日目に痛覚過敏がそれぞれ確認された。
ただし、固定部位に限定した温度上昇や温痛覚、荷重時痛は見られなかった。(1

痛覚は、特定部位の皮膚をつまんで評価しています。
3日目から主観/客観的な温度変化は起こるようです。

ここ、結構見逃しがちなポイントじゃないでしょうか?

外傷や手術などによって炎症症状が発生していれば、
リモデリングに伴う組織の変性が早期に出現すると予想できます。

特に外傷部位・手術部位は
瘢痕形成に伴って、病理変化が現れるため、
より複雑な変化をもたらすと考えられます。

 

【拘縮の発生と予防のための評価指標

沖田(2 は、ラットを用いた動物実験から
拘縮の発生因子を
1.  関節包のコラーゲン増生+コラーゲンの密生化
2. 骨格筋内のコラーゲン増生・繊維化(伸張性低下)
3. 皮下組織の繊維化

にあり、骨格筋の繊維化は
【不動1~2週目】:マクロファージを介したIL-1β、TGF-βによる
線維芽細胞から筋繊維芽細胞への分化によって進行し

【不動4週目以降】:これに低酸素状態が加わることで進行する
と推察しています。

不動によって、炎症に関わる細胞の働きが
活性化するようです。

Terkelsen(1 の報告から考えると、
固定4週までの間に皮膚性拘縮が人体でも発生する可能性は
あると考えられます。

患者さんが感じる痛覚の変化はもちろん、
患者さん自身の主観的な温度覚や
リハ職者、家族を含む他者が感じる客観的な温度、
皮膚のつっぱり感や弾力は、
介入を続ける上で重要な評価指標となり得そうです。

 

【傾聴してますか?

主観的な評価、というと
痛みや感覚の程度を評価することが
多いと思います。

今回挙げた、他者の主観による温度の評価は
複数の人が触れて
『温かい』『冷たい』を
比べて評価することも大切です。

また、なんとなく皮膚がつっぱる感覚や
「ツヤツヤしている」などの
利用者さん自身が感じる違和感などを
普段の会話から聞くことも
同じく大切になってきます。

利用者さんが、どのように感じているのか?
今日は、どんな変化を感じたのか?などなど、

臨床上での様子を評価する上でも
傾聴することで得られることは、
たくさんあります。

また、傾聴してもらっている間、
利用者さん自身が自分の考えや生活、人生を
再び振り返る時間にもなります。
また、セラピスト自身も
利用者さんの素直な意見を聞くことで、
考え方を整理することにつながります。

傾聴は、
お互いの意見をまとめる上でも重要なプロセスです。

そしてお互いに自分の考え、認識を確認した上で、
今度は相手に伝わるように自分の考えを
即座に変換できることが、次に重要になってきます。

そのため、自分の話したいことを
瞬時に短くまとめる力が必要になってきます。

 

 

もし、臨床現場で
『目的の振り返り方がわからない…』
『いつの間にか、脱線しちゃう…』
『自分がどんな考えをしているのかが、わからない…』
『患者さんに、肝心なことをいつも聞きそびれてしまう…』
と、思われることがありましたら

相手の話を傾聴すること」と
自分の意見をまとめること
の2つをまず意識してみてはいかがでしょうか?

 

 

もし、それでも難しい…と感じられたときは
英会話のエッセンスを取り入れて、
話す練習をしてみませんか?

実は、英語は
「要点をまとめて、簡潔に話すこと」
に特化した言語なので、

自分が何を考えているのかを意識でき、
話の要点をシンプルにまとめながら話したり、
相手の話を聴くことができます。

私自身、カナダで英語で患者さんと話しているときは、
自分自身の態度や考え方を
冷静に観察できていたことを覚えています。

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*引用資料

( 1 )  Terkelsen AJ et al.Experimental forearm immobilization in humans induces cold and mechanical hyperalgesia.Anesthesiology.2008.109(2).297-307.

( 2 )  沖田 実.関節可動域制限の発生メカニズムとその治療戦略.理学療法学.2014. 41(8). 523 ~ 530.

 

 

最後までお読みいただき、ありがとうございます。

IAIR国際事業部

吉田頌平

【著者プロフィール】

2012年4月:作業療法士免許を取得
6月:カナダへ留学

2012年9月〜2013年9月:
カナダのクリニックへ
1年間勤務したのちに帰国

2013年12月〜:
急性期〜生活期の方々を対象に
整形外科の病院・クリニックへ勤務

現在:
IAIR関東支部で
インストラクターを務める傍で

国際事業部を担当しており、
IAIRの国際化を推進しています。

 

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