こんにちは。ILPT 主宰 赤羽秀徳です。
前回に引き続き、
今回も「腰椎椎間板ヘルニア」について
お届けしていきたいと思います。
なぜなら。。
タイトルのように、
― MRI上椎間板ヘルニアがあっても、痛みが無い人も多い ―
ことを、多くの方に知ってほしいと感じているからです。
…
まず、以下の５項目をご覧ください。
・・
１：腰・下肢痛を有する（主に片側、ないしは片側優位）
・・
・・
２：安静時も症状を有する
・・
・・
３：SLRテストは70°以下陽性
（但し高齢者では絶対条件ではない）
・・
・・
４：MRIなど画像所見で椎間板の突出がみられ、
脊柱管狭窄所見を合併していない
・・
・・
５：症状と画像所見とが一致する
・・
以上の５項目は、ご存じでしょうか？
…
これは、
「腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン策定委員会
提唱の診断基準」
です。
つまり、
この５つを満たした時に
「腰椎椎間板ヘルニア」と
診断できる基準ということです。
◆腰椎椎間板ヘルニア診断基準の内訳
この診断基準の内訳は、
１．２．は、
【問診】により
３．は
【理学検査】により
４．５．は、
【画像所見】により
得られる情報ですね。
５つありますので、
覚える時にも、
問診 ２つ
理学検査 一つ
画像所見関連 ２つ
と覚えると覚えやすいかと
思います。
どれか一つの情報だけでは、
確定診断が難しいとされているので、
５つあるようです。
◆「ヘルニアだから」
さて、私は臨床で
次のような発言を聞くことが
よくありました。
「腰の痛みが続くので、MRIで調べてもらったら
ヘルニアでした」
「私は、ヘルニア持ちなのでしょうがないかな。。。」
など、
つまり、画像上の所見が
今の痛みの原因であると、
「限定」しているような発言です。
あなたは、いかがでしょうか？
そのような発言を
聞くことはありますか？
◆椎間板ヘルニアの診断は画像所見だけでは難しい
実は、
【画像上】の「腰椎椎間板ヘルニア」は、
多くの“無症状”の成人にみられる所見である、
といわれています。
腰痛や下肢痛が無くても
画像を撮ると「腰椎椎間板ヘルニア」の
所見がみられるということです。
このことからも、
腰椎椎間板ヘルニアの診断においては、
【問診】および
【理学検査】の重要性がかなり
強調されています。
◆問診のポイント
まず問診では、
腰椎椎間板ヘルニア診断基準の
１：腰・下肢痛を有する（主に片側、ないしは片側優位）
を確認するために、
痛みの 部位 および 分布領域 を
丁寧に確認することが重要とされています。
分布領域は、神経根の走行に
一致しているかが大切です。
（各神経根に対応する分布領域が、
あいまいになったときは、
その時、あるいはその日のうちに
手元にある書籍を確認すると記憶が
定着するでしょう）
この件に関しては、
次のような研究もあります。
「腰椎椎間板ヘルニアが原因の坐骨神経痛
において、病歴と理学所見の意義を検討した
meta-analysis(文献総数37編）では、
病歴の有用性を述べた論文は、なかった。
診断に唯一有効であったのは、
疼痛の分布領域であったとしている」
…
この研究からも、
問診で、
痛みの【分布領域】を確認することは
外せませんね。
◆理学検査のポイント
次に、理学検査は、
腰椎椎間板ヘルニア診断基準では、
３：SLRテストは70°以下陽性
（但し高齢者では絶対条件ではない）
とされており、
SLRテスト陽性は、有用な所見とされています。
しかし、紹介したい研究があります。
（先ほどの同じ研究の中の報告ですが）
「腰椎椎間板ヘルニアが原因の坐骨神経痛
において、病歴と理学所見の意義を検討した
meta-analysis(文献総数37編）では、
SLRテストが腰椎椎間板ヘルニアによる
坐骨神経痛に対して信頼性のある徴候であり、
感度（sensitivity)0.85、
特異度（specificity)0.52
であったとしている」
さて、この研究の
【特異度】が、気になります。
…
【特異度】が 高い 評価法では、
ヘルニアでは、ない ケースは、
正しく、ヘルニアでは ない と
判定されます。
逆に
【特異度】が 低い 評価法では、
ヘルニアでは、ない ケースを
誤ってヘルニアと判断し
【偽陽性】の診断がついて
しまうことになります。
今回紹介した報告では、
特異度（specificity)0.52 と
されています。
したがって、
SLRテスト単独では、
およそ、半数のケースで、
【偽陽性】になってしまうことに
なります。
◆SLRテストの偽陽性を減らすために
皆さんも、
すでに工夫されていたり、
経験があるかと思いますが、
様々な方法により
ハムストリングの緊張を緩和することで
SLRの可動域が向上することがあります。
例えば、
下記のIAIRセミナーで
お伝えしている
腹部に対するアプローチ。
介入前後で、
SLRの角度が改善することが、
多くあります。
その他にも、
SLRの角度が改善する方法は、
骨盤からアプローチすることもできます。
これらの、アプローチを行うことにより
【偽陽性】か否かを判断できる評価結果が
増えていきます。
是非、正しい診断の一助にして
頂ければと思います。
◆まとめ
１．【画像上】の「腰椎椎間板ヘルニア」は、
多くの無症状の成人にみられる所見です。
２．「腰椎椎間板ヘルニア」の診断は、
問診・理学所見・神経学的所見・画像所見を
合わせ、【総合的な】判断が必要とされます。
３．誤った診断である【偽陰性】を減らすために
セラピストができる評価・アプロ―チを
広げていきましょう！
すべての人々の“ハッピー”のために。
参考書籍：
日本整形外科学会 日本脊椎脊髄病学会 監修
「腰椎椎間板ヘルニア 診療ガイドライン」
改訂第２版 南江堂
国際統合リハビリテーション協会
認定アドバンスインストラクター
複合的腰痛アプローチ
IAIR Lumber back Pain Technology(ILPT)主宰
赤羽秀徳
追伸１
偽陽性の方が、「私は、ヘルニアだから」という発言をし
あきらめていたらもったいないですね。
あきらめが希望に！変わる 視点をたくさんお伝えしています。
【ILPT腰痛治療セミナー】 今後の各地の日程詳細は、
こちらから＞＞＞ https://iairjapan.jp/backpain
追伸２
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